|
สปส.2-16/2
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์กรณีใส่รากฟันเทียม (สำหรับสถานพยาบาล)
|
|
สปส.2-17
|
แบบขอรับค่าบริการทางการแพทย์โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางของผู้ป่วยประกันสังคม
|
|
สปส.2-17
|
แบบขอรับค่าบริการทางการแพทย์โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางของผู้ป่วยประกันสังคม
|
|
สปส.2-18
|
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน กองทุนประกันสังคม กรณีการบำบัดทดแทนไต กำรปลูกถ่ายอวัยวะ การดูแลหลังผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะและรับยากดภูมิคุ้มกัน
|
|
สปส.2-18
|
แบบคำขอรับค่าบำบัดทดแทนไต
|
|
สปส.2-18/1ค
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ กรณีค่าผ่าตัดเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือกรณีค่าผ่าตัดวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้อง กองทุนประกันสังคม
|
|
สปส.2-18/1ค
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ กรณีค่าผ่าตัดเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (สำหรับผู้ประกันตน) กองทุนประกันสังคม
|
|
สปส.2-18/1ง
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ กรณีค่าผ่าตัดเตรียมเส้นเลือดสาหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือกรณีค่าผ่าตัดวางท่อรับส่งน้ายาเข้าออกช่องท้อง กองทุนประกันสังคม
|
|
สปส.2-18/1ง
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ กรณีค่าผ่าตัดเตรียมเส้นเลือดสาหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (สำหรับสถานพยาบาล) กองทุนประกันสังคม
|
|
สปส.2-18/2
|
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนการบำบัดทดแทนไต กรณีปลูกถ่ายไต
|
|
สปส.2-18/2
|
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนการบำบัดทดแทนไต กรณีปลูกถ่ายไต
|
|
สปส.2-181ก
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและฉีดยาอิริโธรปัวอิติน(รายสัปดาห์)(ใช้สำหรับสถานพยาบาล)
|
|
สปส.2-181ก
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและฉีดยาอิริโธรปัวอิติน(รายสัปดาห์)(ใช้สำหรับสถานพยาบาล)
|
|
สปส.2-181ข
|
แบบคำขอรับบริการทางการแพทย์ โดยการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวรและการฉีดยาอิริโธรปัวอิติน (รายเดือน)(ใช้สำหรับสถานพยาบาล)
|
|
สปส.2-181ข
|
แบบคำขอรับบริการทางการแพทย์ โดยการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวรและการฉีดยาอิริโธรปัวอิติน (รายเดือน)(ใช้สำหรับสถานพยาบาล)
|
|
สปส.2-19
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ กองทุนประกันสังคม (สำหรับสถานพยาบาล)
|
|
สปส.2-19
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ กองทุนประกันสังคม (สำหรับสถานพยาบาล)
|
|
แบบฟอร์ม
|
ใบรับรองแพทย์กรณีปลูกถ่ายไต (สำหรับผู้ประกันตนที่ยังไม่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไต)
|
|
แบบฟอร์ม
|
ใบรับรองแพทย์กรณีรับยากดภูมิคุ้มกัน (สำหรับผู้ประกันตนที่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไตแล้ว)
|
|
แบบฟอร์ม
|
หนังสือรับรองของนายจ้าง
|
