สิทธิประโยชน์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันไม่ใช่เนื่องจากการทำงาน
เงื่อนไขการเกิดสิทธิ
-จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนที่รับบริการทางการแพทย์
สิทธิประโยชน์ที่ได้รับ
เข้ารับบริการในสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
- ผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย
- กรณีต้องหยุดงานพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ร้อยละ 50 ของ*ค่าจ้าง ไม่เกิน 90 วันต่อครั้ง และไม่เกิน 180 วันต่อปี เว้นแต่ป่วยด้วยโรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วันต่อปี
- เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ
ผู้ป่วยนอก เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
ผู้ป่วยใน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง (ไม่รวมวันหยุดราชการ) ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกิน 700 บาท/วัน
- เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน
ผู้ป่วยนอก เบิกเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
ผู้ป่วยใน เบิกตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด แต่ไม่เกิน 72 ชั่วโมง (ไม่รวมวันหยุดราชการ) ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกิน 700 บาท/วัน
ผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย โดยสำนักงานจะรับผิดชอบค่าบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตภายใน 72 ชั่วโมง (นับรวมวันหยุดราชการ) ให้แก่สถานพยาบาลเอกชนที่รักษา
ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
หมายเหตุ*
*ค่าจ้าง หมายถึง ค่าจ้างที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบที่นำส่งสำนักงาน ขั้นต่ำ 1,650 บาท และไม่เกิน 17,500 บาท (ตั้งแต่ 1 มกราคม 2569)
- ทันตกรรมพื้นฐานเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลของรัฐ
1.อุดฟันชั่วคราว ไม่เกิน 350 บาท/ซี่
2.อุดฟัน
- อุดฟัน1 ด้าน วัสดุอะมัลกัม ไม่เกิน 550 บาท/ซี่ วัสดุสีเหมือนฟันไม่เกิน 650 บาท/ซี่
- อุดฟัน 2 ด้าน วัสดุอะมัลกัม ไม่เกิน 700 บาท/ซี่ วัสดุสีเหมือนฟันไม่เกิน 800 บาท/ซี่
- อุดฟัน 3 ด้านขึ้นไป วัสดุอะมัลกัม ไม่เกิน 850 บาท/ซี่ วัสดุสีเหมือนฟันไม่เกิน 950 บาท/ซี่
3.ขูดหินน้ำลายทั้งปาก ไม่เกิน 700 บาท
4.ถอนฟัน
- ถอนฟันปกติ ไม่เกิน 350 บาท/ซี่
- ถอนฟันที่ยาก ไม่เกิน 700 บาท/ซี่
5.ผ่าตัดฟันคุด
- ผ่าตัดเอารากฟันที่ค้างออก ไม่เกิน 750 บาท/ซี่
- ผ่าตัดฟันคุดโดยไม่กรอกระดูกและฟัน (Soft tissue impaction) ไม่เกิน 650 บาท/ซี่
- ผ่าตัดฟันคุดหรือฟันฝังบางส่วนโดยกรอกระดูกและฟัน (Partial bony impaction or embedded tooth) ไม่เกิน 1,000 บาท/ซี่
- ผ่าตัดฟันคุดหรือฟันฝังโดยกรอกระดูกและฟัน (Complete bony impaction or embedded tooth) ไม่เกิน 1,300 บาท/ซี่
6.เกลารากฟัน ไม่เกิน 850 บาท/sextant
7.ขลิบและแต่งกระดูกเพื่อใส่ฟัน (Alveolectomy/Aleoloplasty) ไม่เกิน 1,250 บาท/ตำแหน่ง
8.แต่งกระดูก Torectomy, Ostectomy บน (ไม่รวม stent) ไม่เกิน 1,600 บาท/ขากรรไกรบน
9.แต่งกระดูก Torectomy, Ostectomy ล่าง (ไม่รวม stent) ไม่เกิน 1,200 บาท/ขากรรไกรล่าง
10. Surgical stent รวมการพิมพ์ปากและทำโมเดล ไม่เกิน 1,600 บาทต่อชิ้น (อัตรานี้รวมค่าพิมพ์ปากและทำโมเดลด้วย)
- ทันตกรรมพื้นฐานเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลเอกชน
1.อุดฟัน ขูดหินน้ำลายทั้งปาก ถอนฟัน ไม่เกิน 900 บาท/ปี
2.ผ่าตัดฟันคุด (รวมการถ่ายภาพรังสี)
- ผ่าตัดฟันคุดโดยไม่กรอกระดูกและฟัน (Soft tissue impaction) ไม่เกิน 1,500 บาท/ซี่
- ผ่าตัดฟันคุดหรือฟันฝังบางส่วนโดยกรอกระดูกและฟัน (Partial bony impaction or embedded tooth) ไม่เกิน 2,500 บาท/ซี่
กรณีฟันเทียม สำหรับสถานพยาบาลของรัฐและเอกชน
1.ฟันเทียมบางส่วนชนิดถอดได้
- ฟันเทียมบางส่วน 1-5 ซี่ ไม่เกิน 1,500 บาท/ขากรรไกร
- ฟันเทียมบางส่วน มากกว่า 5 ซี่ ไม่เกิน 2,000 บาท/ขากรรไกร
2. ฟันเทียมทั้งปากชนิดถอดได้
- ฟันเทียมทั้งปากบนหรือล่าง ไม่เกิน 3,000 บาท/ชิ้น
- ฟันเทียมทั้งปากบนและล่าง ไม่เกิน 6,000 บาท
** การเบิกกรณีใส่ฟันเทียม สามารถเบิกได้ภายในระยะเวลา 5 ปี
นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม
3. ค่าซ่อมฟันเทียม ไม่เกิน 900 บาท/ครั้ง
กรณีฝังรากฟันเทียมรองรับฟันเทียมทั้งปาก สำหรับสถานพยาบาลของรัฐและเอกชน
1. ค่าผ่าตัดใส่รากฟันเทียม เหมาจ่าย 17,500 บาทต่อราย ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่รากฟันเทียม
2. ค่าติดตามการรักษา เหมาจ่ายเป็นระยะเวลา 5 ปี
- ปีที่ 1 (ปีที่ผ่าตัด) เหมาจ่ายในอัตรา 700 บาท/ครั้ง จ่าย 1 ครั้ง
- ปีที่ 2 – 5 เหมาจ่ายในอัตรา 700 บาท/ครั้ง ปีละไม่เกิน 4 ครั้ง
3. ชุดอุปกรณ์รากฟันเทียมพร้อมอุปกรณ์จับยึดฟันเทียมทั้งปาก จ่ายไม่เกิน 3,300 บาท/ชุด ประกอบด้วย
- รากฟันเทียม (Implant Fixture)
- เดือยรับฟันเทียม (Abutment)
- ชุดเดือยยึดฟันเทียม (Abutment Accessory)
