สถานพยาบาลต่าง ๆ จะให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานทางการแพทย์ รวมถึงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรณีที่ทางโรงพยาบาล ไม่สามารถให้บริการได้ และต้องมีการส่งตัวไปรับการรักษายังสถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า
การบริการจากสถานพยาบาลเครือข่าย
คือ ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายของโรงพยาบาลตามสิทธิฯ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (กลุ่ม 8 โรคยกเว้น) ดังนี้
1.การกระทำใดๆเพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
2.การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้า
3.การรักษาภาวะมีบุตรยาก
4.การตรวจใดๆที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
5.การเปลี่ยนเพศ
6.การผสมเทียม
7.การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
8.แว่นตา
**ให้ในกรณีผู้ประกันตนผ่าตัดเลนส์แก้วตาแล้วไม่สามารถใส่เลนส์แก้วตาเทียมได้**
ข้อสังเกต
กรณีไม่มีสถานพยาบาลตามสิทธิการรักษาพยาบาล
สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยครบตามเงื่อนไขแล้วแต่ยังไม่มีสถานพยาบาลตามสิทธิ สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้ หากประสบอันตรายจากอุบัติเหตุสามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีอุบัติเหตุ ส่วนการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่น ๆ สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้ในอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีฉุกเฉิน
กรณีผู้ประกันตนจำเป็นต้องรับการรักษาตัวประเภทผู้ป่วยใน
ให้ผู้ประกันตน หรือผู้ที่เกี่ยวข้อง แจ้งสำนักงานประกันสังคมในท้องที่ที่เกิดเหตุทราบทันที เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมดังกล่าว กำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป
