หลักเกณฑ์และเงื่อนไข

06 ธันวาคม 2560

          การประกันสังคมเป็นเรื่องสำคัญที่รัฐบาลของประเทศต่าง ๆ ในโลกส่วนใหญ่นำระบบประกันสังคมไปใช้ในการให้หลักประกันชีวิตแก่ประชาชนของตนตั้งแต่เกิดจนตายหลักประกันสังคมมีคุณลักษณะ  ดังนี้

  • เป็นระบบการของการเฉลี่ย ทุกข์-เฉลี่ยสุขซึ่งกันและกันระหว่างมวลสมาชิก  ซึ่งโดยทั่วไปรัฐบาลของประเทศจะให้ความสำคัญแก่บุคคลที่ทำงาน  มีรายได้และอยู่ในระบบแรงงานก่อน  และจะขยายความคุ้มครองไปสู่ผู้ทำงานที่มีรายได้นอกระบบการจ้างงานปกติ  ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มที่เรียกว่าแรงงานนอกระบบ
  • เงินสมทบที่เก็บไปนั้นจะสะสมเป็นกองทุน  ซึ่งจะให้สิทธิประโยชน์เฉพาะกับบุคคลที่ส่งเงินสมทบ  ซึ่งประเทศไทยเรียกว่า  "ผู้ประกันตน" เท่านั้น
  • การเก็บเงินสมทบซึ่งถือว่าเป็นภาษีพิเศษจะเก็บจากบุคคลที่กฎหมายกำหนดเท่านั้น

          ทั้งความสำเร็จประการหนึ่งของการประกันสังคมก็ คือ เป้าหมายหลักที่จะทำให้การประกันสังคมสามารถครอบคลุมทุกตัวบุคคลของประชาชนในชาติ(Universal Coverage) ในอนาคต          

         เมื่อจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนรับบริการทางการแพทย์และเลือกโรงพยาบาลแล้ว ผู้ประกันตนจะได้รับ "บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล"  ซึ่งบัตรจะมีชื่อของผู้ประกันตนและชื่อสถานพยาบาลที่เลือกไว้แต่ไม่มีภาพถ่ายติด จึงต้องใช้ควบคู่กับบัตรประจำตัวประชาชนการเข้ารับการรักษาไม่ว่าจะเป็น "ผู้ป่วยนอก" คือ ผู้ป่วยไปพบแพทย์ฯ ตรวจรักษาจัดยาให้แล้วกลับบ้านหรือนอนรักษาเป็น "ผู้ป่วยใน"  ค่ารักษาที่เกิดขึ้นทั้งหมดในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ผู้ประกันตนไม่ต้องจ่าย ยกเว้น ขออยู่ห้องพิเศษหรือขอแพทย์พิเศษเอง  สถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกถือเป็นสถานพยาบาลหลัก (MAIN CONTRACTOR) ซึ่งสถานพยาบาลหลักนั้น อาจมีสถานพยาบาลเครือข่าย(SUB CONTRACTOR) เช่น โรงพยาบาลเล็กๆ หรือคลินิกเพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่ผู้ประกันตนโดยผู้ประกันตนสามารถเข้าไปรักษาพยาบาลได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ในขณะเดียวกันถ้าโรคบางโรคโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลรักษาไม่ได้ เช่น การผ่าตัดหัวใจ ผ่าตัดสมอง ผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะ  โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลก็จะส่งตัวไปรักษากับโรงพยาบาลระดับสูง(SUPRA CONTRACTOR) (โรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ที่เกินขีดความสามารถของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลจะให้บริการแก่ผู้ประกันตนได้) ที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลนั้น ทำข้อตกลงไว้โดยค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจะอยู่ในความรับผิดชอบของโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล

           ผู้ประกันตนจะได้รับบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล เมื่อส่งเงินสมทบครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนรับบริการทางการแพทย์  โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล คือ โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกเองสามารถเปลี่ยนแปลงได้ปีละ  1  ครั้ง  ช่วงเดือนมกราคม - มีนาคมของทุกปี

 

สิทธิที่ผู้ประกันตนจะได้รับ

            บริการทางการแพทย์รวมถึงค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดการรักษาโรคตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานแบ่งเป็น  10  กรณี

  • เจ็บป่วยปกติ
  • เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ
  • ค่าบริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟันและขูดหินปูน)
  • กรณี บำบัดทดแทนไต ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม  การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร  การผ่าตัดปลูกถ่ายไต  การผ่าตัดเปลี่ยนไตและการให้ยาอิธิโธรปัวอิติน (Erythropoietin)
  • กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก (วงเงิน 750,000 บาท)
  • กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา (วงเงิน 25,000 บาท)
  • ค่าอวัยวะเทียมและ อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค (เช่น เท้าเทียม แขนเทียม ไม้ค้ำยัน เป็นต้น  เบิกได้ตามรายการประกาศที่สำนักสังคมกำหนด)
  • กรณีโรคเอดส์  (ผู้ประกันตนสามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ทั้งพื้นฐาน  สูตรทางเลือกและสูตรดื้อยา  รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ  ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  โดยไม่เสยค่าใช้จ่าย)
  • กรณีที่มีสิทธิแต่ยังไม่ มีบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล (เบิกได้เช่นเดียวกันกับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน  หากจำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเกิน 72 ชั่วโมง  ให้รับแจ้งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา  เพื่อสามารถเบิกค่ารักษาได้ถึงวันที่ออกจากโรงพยาบาล)
  • กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (14 โรคยกเว้น)
  • ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ได้แก่
  • ค่าตรวจวินิจฉัยโรค
  • ค่าส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
  • ค่าบำบัดทางการแพทย์และค่าฟื้นฟูสมรรถภาพ
  • ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล
  • ค่ายาและค่าเวชภันฑ์
  • ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย
  • ค่าใช้จ่ายเป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้ประกันตน ในกรณีที่ผู้ประกันตนได้รับความเสียหายจากการรับบริการทางการแพทย์ เมื่อสำนักงานได้จ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้ประกันตนไปแล้วให้สำนักงานมีสิทธิไล่เบี้ัยแก่ผู้กระทำผิดได้
  • ค่าบริการอื่นๆ ที่จำเป็น

บริการทางการแพทย์

 

การเข้า ร.พ.ตามบัตรรับรองสิทธิแล้วมีค่าใช้จ่ายมาเบิกคืน

  1. โรงพยาบาลไม่ปฏิบัติตามสัญญา --------------------------------> ต้องคืนเงินให้แก่ผู้ประกันตน
  2. ผู้ประกันตนไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไข / ขอสละสิทธิ์ ----------------> รับผิดชอบเอง     

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน

หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ คือ

  • ต้องอยู่ในสถานประกอบการที่ไม่ได้รับการลดส่วนเงินสมทบในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย
  • จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์
  • การคำนวณค่าจ้างรายวันในการจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ให้แก่ผู้ประกันตนมาตรา 33 ให้คำนวณโดยนำค่าจ้างที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบสูงสุด 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนที่มีสิทธิ มารวมกันเป็นฐานในการคำนวณแล้วหารด้วย 90 วัน ในกรณีผู้ประกันตนมีค่าจ้างไม่ครบ 3 เดือน ให้คำนวณจากค่าจ้างเฉลี่ยเป็นรายวัน (มาตรา 57 พระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับ 4) พ.ศ. 2558)

หมายเหตุ  สำหรับผู้ประกันตนที่ลาออกจากงานหรือความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลงและย้าย กลับภูมิลำเนาสามารถเปลี่ยนโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้ เรียกว่า เปลี่ยนบัตรรับรองสิทธิฯ  มาตรา 38 ซึ่งสิทธิจะคุ้มครอง 6 เดือน โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย สิทธิการคุ้มครองมี 4 กรณี คือ กรณีเจ็บป่วย  กรณีคลอดบุตร   กรณีทุพพลภาพ  กรณีเสียชีวิต