กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายฉุกเฉิน

หลักเกณฑ์และเงื่อนไข            

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษา พยาบาลได้  โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย  กรณีผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  เนื่องจากประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด  และแจ้งโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลโดยเร็ว โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น   ตามความจำเป็นไม่เกิน 72 ชั่วโมงนับตั้งแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์  โดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ และโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลจะต้องรับผิดชอบการให้บริการทางการแพทย์ต่อจากโรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาพยาบาลนับตั้งแต่เวลาที่ได้รับแจ้ง  สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้ง ซึ่งผู้ประกันตนสำรองจ่ายสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉินหรือประสบอันตรายได้ ดังนี้ 

วิธีการเบิกสิทธิประโยชน์

1. ทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน
2. ขอใบรับรองแพทย์ระบุเหตุผลของการฉุกเฉินหรือมีการเจ็บป่วยฉุกเฉิน/อุบัติเหตุ ถึงอาการที่เกิดขึ้นว่ามีอย่างไรบ้าง
3. ขอใบเสร็จรับเงินแสดงค่าใช้จ่าย โดยละเอียดเบิกคืนได้กับสำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/สำนักงานประกันสังคมจังหวัดและสาขา ตามอัตราที่ประกาศได้ทุกแห่งทั่วประเทศ

โดยหลักฐานที่ต้องใช้แสดงเพื่อขอรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ได้แก่

  1. บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล
  2. บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้

ผู้ประกันตนสามารถเบิกคืนได้จากสำนักงานประกันสังคม ดังนี้ 

1. เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ   

    ไม่ว่ากรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินสามารถเบิกได้ ดังนี้

    ผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

    ผู้ป่วยใน   สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้องและอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท 

2. เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน 

กรณีผู้ป่วยนอก 

• สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
• สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ หากมีการตรวจรักษาเพิ่มเติมตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ดังนี้
• การได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อยูนิต
• สารต่อด้านพิษจากเชื้อบาดทะยักชนิดทำจากมนุษย์ เท่าที่จ่ายจริง 400 บาทต่อราย    
• ค่าฉีดวัคซีน/เซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า

• Rabies Vaccine เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท 
• Rabies antiserum-ERIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท 
• Rabies antiserum-HRIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท ทั้งนี้ตาม      หลักเกณฑ์ที่กำหนด
• อัลตร้าซาวด์ เฉพาะกรณีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
• CT-SCAN เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์กำหนด
• การขูดมดลูก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,500 บาทต่อราย เฉพาะกรณีที่มีภาวะตกเลือดหลังการคลอดหรือภาวะตกเลือดจากการแท้งบุตร 
• ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาทต่อราย
• กรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาทต่อราย

ผู้ป่วยใน 

• ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 2,000 บาท
• ค่าห้องและค่าอาหาร เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท
• ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาอยู่ในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
• กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่    - ค่าผ่าตัดไม่เกิน 1 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท     - ค่าผ่าตัดเกิน 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 12,000 บาท     - ค่าผ่าตัดเกิน 2 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 16,000 บาท
• ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 4,000 บาทต่อราย
• ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและ / หรือ เอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 1,000 บาทต่อราย
• ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษ มีดังนี้    
  • ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG, ECG) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อราย
  • ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน ความถี่สูง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
  • ตรวจคลื่นสมอง (EEG) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 350 บาทต่อราย
  • ตรวจ Ultrasound เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
  • ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
  • ค่าส่องกล้อง ยกเว้น Proctoscopy เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
  • ค่าตรวจ Intravenous Pyelography, IVP เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
  • CT-SCAN เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ตามหลักเกณฑ์กำหนด

หมายเหตุ  กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายฉุกเฉินผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง 

โดยหลักฐานที่ต้องใช้แสดงเพื่อขอรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ได้แก่ 

1. บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล
2. บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้

 เอกสารประกอบการยื่นคำขอกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย

1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01 )      
2. ใบรับรองแพทย์ (ระบุอาการที่เกิดขึ้นโดยละเอียด)    
3. ใบเสร็จรับเงิน (กรณีฉุกเฉินไม่เข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)    
4. หนังสือรับรองจากนายจ้าง (กรณีเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้)    
5. สถิติวันลาของผู้ยื่นคำขอ    
6. เอกสารหลักฐานอื่นหาเจ้าหน้าที่ขอเพิ่มเติม เพื่อประกอบการพิจารณา    
7. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ธนาคารหน้าแรกที่มีชื่อ–เลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) มี 11 ธนาคาร  ดังนี้ 

           1) ธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน)
           2) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน)
           3) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน)
           4) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด(มหาชน)
           5) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน)
           6) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน)
           7) ธนาคารธนชาต จำกัด (มหาชน)
           8) ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย
           9) ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน)
         10) ธนาคารออมสิน (ไม่สามารถใช้งานได้เนื่องจากอยู่ในระหว่างการปรับปรุงโปรแกรม)
         11) ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรห์การเกษตร (ธ.ก.ส.) (ไม่สามารถใช้งานได้เนื่องจากอยู่ในระหว่างการปรับปรุงโปรแกรม) 

หมายเหตุ   หากผู้ขอรับประโยชน์ทดแทนไม่พอใจคำสั่งจ่ายประโยชน์ทดแทน สามารถยื่นอุทธรณ์ได้ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่ง  

สถานที่ยื่นเรื่อง

ยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/สำนักงานประกันสังคมจังหวัดและสาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)