กรณีการบำบัดทดแทนไต

06 ธันวาคม 2560

   ด้วยคณะกรรมการการแพทย์ได้ออกประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติ ประกันสังคม พ.ศ. 2533  เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิ ใช่เนื่องจากการทำงาน  มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 9  กันยายน 2554  โดยปรับปรุงสิทธิประโยชน์กรณีการบำบัดทดแทนไต  สำหรับผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายซึ่งมีสาระสำคัญ ดังนี้

1)  ค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในอัตราไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาทต่อสัปดาห์  สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน

2)  ค่าเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมพร้อมอุปกรณ์ไม่เกิน  20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี  สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน

3)  ค่าตรวจรักษาและค่าน้ำยาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกิน  20,000 บาท  สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน

4)  ค่าวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกิน 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี  สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน

5)  กรณีผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายก่อนการเป็นผู้ประกันตนที่ยื่นขอใช้สิทธิให้มีสิทธิดังนี้

5.1  กรณีล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร  ค่าวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์และค่ายาฉีดเพิ่มเม็ดเลือด แดง (Erythropoietin)  ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายอยู่

5.2  กรณีผู้ประกันตนได้รับการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวรแล้วล้มเหลว  ให้มีสิทธิเบิกค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมได้  ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายอยู่

5.3  กรณีผู้ประกันตนประสงค์ใช้วิธีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม  ให้มีสิทธิเบิกค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในอัตราไม่เกิน 1,000 บาทต่อครั้งและไม่เกิน 3,000 บาทต่อสัปดาห์  กรณีค่าเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมพร้อมอุปกรณ์   และค่ายาฉีดเพิ่มเม็ดเลือดแดง (Erythropoietin)  ให้ได้รับสิทธิตามหลักเกณฑ์และอัตราที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายอยู่ (กรณีผู้ประกันตนเป็นโรคไตหรือมีการปลูกถ่ายไตก่อนการเป็นผู้ประกันตน)

หลักเกณฑ์  เงื่อนไข  และอัตราการบริการทางการแพทย์ โดยการบำบัดทดแทนไต

 

1. บทนิยาม

การบำบัดทดแทนไต  หมายความว่า  กรรมวิธีบำบัดทดแทนการทำงานของไต  เพื่อให้ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายสามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมอย่างเกือบปกติ

2. หลักเกณฑ์ผู้มีสิทธิยื่นขอรับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต

2.1 กรณีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร ต้องเป็นผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายตามหลักวิชาการแพทย์

2.2 กรณีการปลูกถ่ายไต ต้องเป็นผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายตามหลัก วิชาการแพทย์และไม่เป็นโรคดังกล่าวมาก่อนการเป็นผู้ประกันตนคราวที่ยื่นขอใช้สิทธิการบำบัดทดแทนไต

3. ผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์ 

3.1 Serum BUN มากกว่าหรือเท่ากับ 100 mg% อยู่ตลอดเวลาและ Serum creatinine มากกว่าหรือเท่ากับ 10 mg% อยู่ตลอดเวลาหรือ

3.2 อัตราการกรองของเสียของไต (Glomerular filtration rate = GER) หรือ Creatinine clearance เท่ากับหรือน้อยว่า 5 ml/min อยู่ตลอดเวลา ทั้งนี้กรณีตามข้อ 3.1 และ 3.2 จะต้องมีขนาดของไตเล็กทั้ง 2 ข้าง (Bilateral small contracted kidneys) จากหลักฐานการตรวจทางรังสีวิทยาอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือด้วยเทคโนโลยีที่เหมาะสม ยกเว้น โรคที่ขนาดของไตไม่เล็ก ในกรณีมีข้อบ่งชี้อื่นนอกเหนือจากข้อ 3.1 และ 3.2 ให้อยู่ในดุลพินิจของคณะกรรมการการแพทย์ โดยอ้างอิงเหตุผลจากหลักวิชาทางการแพทย์

4. ผู้ประกันตนที่ประสงค์จะขอรับบริการทาง โดยการบำบัดทดแทนไตจะต้องยื่นคำขอต่อ สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่ผู้ประกันตนประสงค์จะใช้สิทธิและแนบหลักฐานเอกสารประกอบคำขอ ดังต่อไปนี้

4.1 กรณีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือกรณีล้างช่องท้องด้วยนำยาอย่างถาวร

  • สำเนาเวชระเบียนและผลการตรวจพิสูจน์ Serum BUN, Serum Creatinine หรืออัตราการกรองของเสียของไต หรือ Creatinine Clearance และขนาดของไต
  • หนังสือรับรองการเจ็บป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายจากอายุรแพทย์โรคไตหรืออายุรแพทย์ผู้รักษา

4.2 กรณีปลูกถ่ายไต

  • สำเนาแบบพิมพ์การสมัครขอรับการปลูกถ่ายไตจากสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษา พร้อมกับสำเนาเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องทั้งหมด
  • สำเนาเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องทั้งหมดกรณีได้รับการรักษา โดยการผ่าตัดปลูกถ่ายไตและอยู่ระหว่างได้รับยากดภูมิต้านทาน

5. ให้คณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายเป็นผู้มีอำนาจ พิจารณาให้ความเห็นชอบตามข้อ 3 และเลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมายเป็นผู้มีอำนาจอนุมัติการได้รับ สิทธิบริการทางการแพทย์ โดยการบำบัดทดแทนไต

6. ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการบำบัดทดแทนไตเท่าที่จ่ายจริง หรือเหมาจ่ายแล้วแต่กรณีและเป็นไปตามเงื่อนไขที่กำหนดดังต่อไปนี้

6.1 การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิจะต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสถานพยาบาลที่ สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่น้อยกว่าสัปดาห์ละ 2 ครั้งๆ ละไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง เว้นแต่ การเข้ารับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสัปดาห์แรก หรือผู้ประกันตนเสียชีวิต หรือคณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายได้ให้ความเห็น ชอบการไม่อยู่ภายใต้เงื่อนไขแห่งจำนวนครั้ง ระยะเวลา และสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดดังกล่าว

6.2  การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร

ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิ เข้ารับการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวรจะต้องได้รับการตรวจรักษาจากอายุร แพทย์โรคไต หรืออายุรแพทย์ผู้รักษาในสถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่น้อยกว่า เดือนละ 1 ครั้ง

 

การปลูกถ่ายไต

 

ก. ผู้ประกันตนจะต้องได้รับอนุมัติให้มีสิทธิก่อนการปลูกถ่ายไตและจะต้องปลูก ถ่ายไตสถานพยาบาลที่ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคมและสถานพยาบาลดังกล่าว จะดำเนินการให้บริการทางการแพทย์ตามข้อกำหนด ดังนี้

1)  คุณสมบัติของผู้รับไต (Recipient)

2)  คุณสมบัติของผู้บริจาคไตที่มีชีวิต (Living related donor)

3)  คุณสมบัติของผู้บริจาคไตที่เสียชีวิต (Cadaveric donor) ให้เป็นตามกฎข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม และตามประกาศแพทยสภา เรื่อง เกณฑ์การวินิจฉัยสมองตายและตามหลักเกณฑ์ของศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย

ข. สถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไตจะต้องเป็นสถานพยาบาลหลัก ในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนตามระบบเหมาจ่ายเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ปี นับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไต และให้ผู้ประกันตนมีสิทธิเลือกสถานพยาบาลหลักตามระบบเหมาจ่าย ในการรักษาพยาบาลตามเงื่อนไขที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด ตั้งแต่ปีที่ 3 ภายหลักการผ่าตัดปลูกถ่ายไตเป็นอย่างน้อย

ค. ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิรับประโยชน์ทดทนตามข้อ 6.3ง.(3) จะต้องรับบริการทางการแพทย์หลักการปลูกถ่ายไต ได้แก่ การตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจปัสสาวะ การตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกันและอื่น ๆ ตามดุลพินิจของแพทย์กับสถานพยาบาลที่ทำข้อตกลงกรณีปลูกถ่ายไตกับสำนักงาน ประกันสังคม 

ง. สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางแพทย์ ให้แก่สถานพยาบาลที่ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคมในการปลูกถ่ายไต ดังนี้

(1) ค่าใช้จ่ายก่อนการปลูกถ่ายไตมีดังนี้ ค่าเตรียมผู้บริจาคในอัตรา 32,800 - 40,000 บาทต่อราย  ค่าเตรียมผู้รับบริจาคไม่เกินอัตรา 40,000 บาทต่อราย  ค่าตรวจเลือดทุกๆ  3 เดือน จ่ายในอัตราครั้งละ 1,800 บาทต่อราย  สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกั่นตน ทั้งนี้ ให้ครอบคลุมรายการตรวจประเมินของผู้ประกันตนและผู้บริจาคไต

(2) ค่าใช้จ่ายระหว่างการปลูกถ่ายไตตามโปรโตคอล (Protocal)  ในภาวะปกติในอัตรา 143,000 - 292,000 บาทต่อราย และภาวะแทรกซ้อนในอัตรา 23,000 - 493,000 บาทต่อราย  โดยครอบคลุมผู้ประกันตนและผู้บริจาคไต เป็นเวลา 60 วันนับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไตรวมทั้งรักษาภาวะการสลัดไตอย่างเฉียบ พลัน (Acute rejection) ของผู้ประกันตนเป็นเวลา 2 ปีนับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไต

(3) ค่าใช้จ่ายหลังจากปลูกถ่ายไตสำหรับสถานพยาบาลที่ปลูกถ่ายไตให้แก่ ผู้ประกันตนที่มีสิทธิตามประกาศฉบับนี้ โดยครอบคลุมการตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจปัสสาวะ ตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกันเหมาจ่ายในอัตราดังต่อไปนี้

ปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 
ปีที่ 1 เดือนที่ 7-12 
ปีที่ 2 เดือนที่ 1-12
ปีที่ 3 เป็นต้นไป 
เดือนละ   30,000  บาท                       
เดือนละ   25,000  บาท
เดือนละ   20,000  บาท
เดือนละ   15,000  บาท

หมายเหตุ  กรณีผู้ประกันตนที่ป่วยอันเนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนให้จ่ายตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดตั้งแต่  30,000 - 41,260  บาทต่อราย 

สิทธิประโยชน์ทดแทนสำหรับค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่าย ไตสิ้นสุดลงนับตั้งแต่วันที่ 1 ของเดือนถัดไป ในกรณีดังต่อไปนี้

  • กลับเข้ารับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร
  • สิ้นสุดการได้รับความคุ้มครองการบริการทางการแพทย์
  • เสียชีวิต

ฉ. ผู้ประกันตนที่ได้รับการอนุมัติสิทธิกรณีปลูกถ่ายไตแต่ยังไม่ได้รับการผ่า ตัดปลูกถ่ายไตยังคงใช้สิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีบำบัดทดแทนไต โดยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่าง ถาวร จนกว่าจะได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไต

7. กรณีที่ผู้ประกันตนที่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไตก่อน วันที่ 5 ธันวาคม 2547 ซึ่งเป็นวันที่เริ่มประกาศให้สิทธิกรณีปลูกถ่ายไต และอยู่ในระหว่างการได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ถือเป็นผู้มีสิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีหลังปลูกถ่ายไตตามข้อ 6.3 ง (3) ซึ่งผู้ประกันตนจะต้องยื่นคำขอตามข้อ 2 และข้อ 4.2 เพื่อให้ได้รับการพิจารณาตามข้อ 5

8. กรณีการให้ยา Erythropoietin

8.1 ผู้ประกันตนที่มีสิทธิยื่นขอรับสิทธิประโยชน์กรณีการให้ยา Erythropoietin ต้องเป็น ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติจากเลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมายให้ได้ รับสิทธิการบำบัดทดแทนไตตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกัน สังคมเรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือ เจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานกรณีบำบัดทดแทนไต

8.2 ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติสิทธิบำบัดทดแทนไตจากสำนักงานประกันสังคมที่มี ภาวะโลหิตจางระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct) เท่ากับหรือน้อยกว่า 39% อันมีสาเหตุจากโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายมีสิทธิได้รับยา Erythropoietin จากสถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมในการให้บริการฟอกเลือด ด้วยเครื่องไตเทียม และล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และสถานพยาบาลดังกล่าวสามารถขอเบิกค่าย่าตามข้อ 8.3 ข้อ 8.6 และข้อ 8.7

8.3 สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมในการให้บริการฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียม และล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวรจะต้องให้อายุรแพทย์โรคไตประจำหน่วย บริการออกหนังสือรับรองตามแบบสำนักงานประกันสังคมที่กำหนด

8.4 ผู้ประกันตนที่ประสงค์จะได้รับสิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีการให้ยา Erythropoietin จะต้องยื่นคำขอรับสิทธิประโยชน์กรณีการให้ยา Erythropoietin ต่อสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/ สาขาที่ผู้ประกันตนประสงค์จะใช้สิทธิ ทั้งนี้ จะต้องแนบเอกสารหลักฐานประกอบคำขอดังต่อไปนี้

8.5 ให้คณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายเป็นผู้มีอำนาจ พิจารณาให้ความเห็นชอบตามข้อ 8.2 และข้อ 8.4 ให้ผู้ประกันตนตามข้อ 8.1 มีสิทธิรับสิทธิประโยชน์กรณีการให้ยา Erythropoietin และได้รับการอนุมัติจากเลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมาย

8.6 สำนักงานประกันสังคมจ่ายเงินค่ายา Erythropoietin ให้กับสถานพยาบาลที่จ่ายยา Erythropoietinให้กับผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติสิทธิบำบัดทดแทนไต ตามระดับความเข็มข้นของโลหิตในแต่เดือนดังต่อไปนี้

1) กรณีที่ผู้ประกันตนมีผลการตรวจระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct)  เท่ากับหรือต่ำกว่า36% สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ายา Erythropoietin ให้กับสถานพยาบาลที่จ่ายยาErythropoietin  ในอัตราเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินราคากลางที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดและไม่เกินสัปดาห์ละ 1,125 บาท

2) กรณีที่ผู้ประกันตนมีผลการตรวจระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct) สูงกว่า 36% แต่ไม่เกิน36% สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ายา Erythropoietin ให้กับสถานพยาบาลที่จ่ายยา Erythropoietin ในอัตราเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินราคากลางที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดและไม่เกินสัปดาห์ละ  750  บาท

           ในกรณีผู้ประกันตนมีผลการตรวจระดับความเข็มข้นของโลหิต (Hct) สูงกว่า 39%  ไม่มีสิทธิเบิกค่ายา Erythropoietin ตามที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

8.7 สถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมให้บริการฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียมและล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวรจะต้องจัดยา Erythropoietin ในราคาตามประกาศนี้หากผู้ประกันตนประสงค์ใช้ยาที่มีราคาสูงกว่าที่กำหนด สถานพยาบาลสามารถเรียกเก็บค่ายาเฉพาะส่วนเกินแต่ทั้งนี้จะต้องเป็นไปตามราคา กลางที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

            สำนักงานประกันสังตมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในกรณีฉีดยา ให้กับสถานพยาบาลในอัตราเข็มละ 50 บาทต่อครั้ง

 

เอกสารประกอบการยื่นคำขอบำบัดทดแทนไต

  • แบบคำขอรับค่าบำบัดทดแทนไต (สปส. 2-18)
  • สำเนาเวชระบียนในส่วนที่เกี่ยวข้อง
  • ผลการตรวจไตตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไขฯ แนบท้ายประกาศคณะกรรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม  เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิ ใช่เนื่องจากการทำงาน
  • หนังสือรับรองจากอายุรแพทย์โรคไตหรืออายุรแพทย์ผู้รักษา
  • รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว  หรือ 2 นิ้ว  จำนวน 1 รูป  (ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน)
  • สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
  • หนังสือรับรองการขอรับยาอิริโธรปัวอิติน (Erythropoietin)  เฉพาะผู้ที่ขอรับยาอิริโธรปัวอิติน เท่านั้น 

 

เอกสารประกอบการยื่นคำขอการบำบัดทดแทนไตกรณีปลูกถ่ายไต

 ยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)