|
สปส.2-01
|
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกองทุนประกันสังคม + ใบรับรองแพทย์กรณีทันตกรรม
|
|
สปส.2-01/3
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ กองทุนประกันสังคม
|
|
สปส.2-01/7
|
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน กองทุนประกันสังคม กรณีว่างงาน
|
|
สปส.2-09
|
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน กองทุนประกันสังคม กรณีอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค สำหรับผู้ประกันตน/สถานพยาบาล
|
|
สปส.2-15
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ป่วยประกันสังคม(สำหรับสถานพยาบาล)
|
|
สปส.2-17
|
แบบขอรับค่าบริการทางการแพทย์โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางของผู้ป่วยประกันสังคม
|
|
สปส.2-18
|
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน กองทุนประกันสังคม กรณีการบำบัดทดแทนไต กำรปลูกถ่ายอวัยวะ การดูแลหลังผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะและรับยากดภูมิคุ้มกัน
|
|
สปส.2-18/1ก
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและฉีดยาอิริโธรปัวอิติน(รายสัปดาห์)(ใช้สำหรับสถานพยาบาล)
|
|
สปส.2-18/1ข
|
แบบคำขอรับบริการทางการแพทย์ โดยการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวรและการฉีดยาอิริโธรปัวอิติน (รายเดือน)(ใช้สำหรับสถานพยาบาล)
|
|
สปส.2-18/1ค
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ กรณีค่าผ่าตัดเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือกรณีค่าผ่าตัดวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้อง กองทุนประกันสังคม
|
|
สปส.2-18/1ง
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ กรณีค่าผ่าตัดเตรียมเส้นเลือดสาหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือกรณีค่าผ่าตัดวางท่อรับส่งน้ายาเข้าออกช่องท้อง กองทุนประกันสังคม
|
|
สปส.2-18/1จ
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร ล้างช่องท้องด้วยเครื่องล้างไตอัตโนมัติพร้อมอุปกรณ์ (ใช้สำหรับผู้ประกันตน)
|
|
สปส.2-18/2
|
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนการบำบัดทดแทนไต กรณีปลูกถ่ายไต
|
|
สปส.2-19
|
แบบคำขอรับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพ กองทุนประกันสังคม (สำหรับสถานพยาบาล)
|
|
แบบฟอร์ม
|
ใบรับรองแพทย์กรณีปลูกถ่ายไต (สำหรับผู้ประกันตนที่ยังไม่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไต)
|
|
แบบฟอร์ม
|
ใบรับรองแพทย์กรณีรับยากดภูมิคุ้มกัน (สำหรับผู้ประกันตนที่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไตแล้ว)
|
|
แบบฟอร์ม
|
แบบแสดงความจำนงเปลี่ยนสถานพยาบาลปลูกถ่ายไตของผู้ประกันตน และใบรับรองแพทย์
|
|
แบบฟอร์ม
|
หนังสือรับรองแสดงการมีชีวิตอยู่ของผู้ทุพพลภาพ
|
|
แบบฟอร์ม
|
แบบหนังสือรับรองการขอรับประโยชน์ทดแทนในกรณีว่างงานเนื่องจากมีเหตุสุดวิสัย
|
|
แบบฟอร์ม
|
หนังสือรับรองของนายจ้าง
|
