แบบฟอร์มของกองทุนเงินทดแทน

  เลขที่เอกสาร  รายการ
กท. 16 แบบแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย และคำร้องขอรับเงินทดแทน
กท.16/1 หนังสือรับรองของแพทย์ผู้รักษา
กท.44 แบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล
กท.54 แบบคำขอทบทวนคำวินิจฉัยของพนักงานเจ้าหน้าที่เพื่อเสนอคณะกรรมการการแพทย์ ของกองทุนเงินทดแทน
กท.55 ใบสรุปปรึกษาค่ารักษาพยาบาล กรณีลูกจ้างเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน
ศฟง 31301 ใบสมัครเข้ารับการฟื้นฟูสมรรถภาพ
หนังสือมอบอำนาจ หนังสือมอบอำนาจสำหรับนายจ้าง
หนังสือมอบอำนาจ หนังสือมอบอำนาจ แบบคำร้องขอใบรายการรับเงินสมทบกองทุนเงินทดแทน
แบบฟอร์ม ชุดเอกสารสมัครเข้าร่วมกองทุนเงินทดแทน (สำหรับสถานพยาบาล)
แบบฟอร์ม คำขอรับเงินทดแทนที่ได้ทดรองจ่ายคืน
แบบฟอร์ม แบบคำขอทบทวนคำวินิจฉัยของพนักงานเจ้าหน้าที่ เพื่อเสนอคณะกรรมการการแพทย์
แบบฟอร์ม แบบประเมินมาตรฐานสถานพยาบาล
แบบฟอร์ม คำร้องขอใบรายการรับเงินสมทบกองทุนเงินทดแทน
แบบฟอร์ม แบบหนังสือมอบอำนาจกรณีลูกจ้างหรือผู้มีสิทธิไม่สามารถมารับเงินด้วยตนเอง
แบบฟอร์ม แบบคำขอขยายหรือเลื่อนกำหนดเวลาการยื่นแบบ
แบบฟอร์ม แบบคำร้องทั่วไป
แบบฟอร์ม แบบรับเรื่องการขอรับเงินทดแทนกองทุนเงินทดแทน
แบบฟอร์ม แบบรับคำขอรับค่าทดแทน กองทุนเงินทดแทน กรณียื่นคำขอฯ พร้อมกันหลายเรื่อง
แบบฟอร์ม แบบขอคืนแบบรับคำขอรับเงินทดแทน
แบบฟอร์ม คำขอรับเงินทดแทนที่ได้ทดรองจ่ายคืน
 1 2 >