แบบฟอร์มของกองทุนเงินทดแทน

  เลขที่เอกสาร  รายการ
กท. 16 แบบแจ้งการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยและคำร้องขอรับเงินทดแทน
กท. 16-1 ใบรับรองแพทย์
กท. 44 ใบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล
หนังสือมอบอำนาจ หนังสือมอบอำนาจสำหรับนายจ้าง
หนังสือมอบอำนาจ หนังสือมอบอำนาจ แบบคำร้องขอใบรายการรับเงินสมทบกองทุนเงินทดแทน
แบบฟอร์ม ชุดเอกสารสมัครเข้าร่วมกองทุนเงินทดแทน (สำหรับสถานพยาบาล)
แบบฟอร์ม คำขอรับเงินทดแทนที่ได้ทดรองจ่ายคืน
แบบฟอร์ม หนังสืออุทธรณ์
แบบฟอร์ม แบบคำขอทบทวนคำวินิจฉัยของพนักงานเจ้าหน้าที่ เพื่อเสนอคณะกรรมการการแพทย์
แบบฟอร์ม หนังสือรับรองของแพทย์ผู้รักษา
แบบฟอร์ม แบบประเมินมาตรฐานสถานพยาบาล
แบบฟอร์ม คำร้องขอใบรายการรับเงินสมทบกองทุนเงินทดแทน