สำนักงานประกันสังคม


หน้าแรกสิทธิประโยชน์กองทุนประกันสังคมกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายหลักเกณฑ์และเงื่อนไข โรคมะเร็ง 10 ชนิด
 

กรณีการรักษาโรคมะเร็ง  (Protocal)

          ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533  เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ประกาศ ณ วันที่ 30 สิงหาคม พ.ศ. 2556  การรักษาโรคมะเร็ง 10 ชนิด ซึ่งจะต้องให้การรักษาตามแนวทางที่กำหนด ดังนี้

     1.  โรคมะเร็งเต้านม

     2.  โรคมะเร็งปากมดลูก

     3.  โรคมะเร็งรังไข่

     4.  โรคมะเร็งโพรงจมูก

     5.  โรคมะเร็งปอด

     6.  โรคมะเร็งหลอดอาหาร

     7.  โรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย

     8.  โรคมะเร็งตับและท่อน้ำดี

     9.  โรคมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

   10.  โรคมะเร็งต่อมลูกหมาก
 

          กรณีการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นนอกเหนือจากโรคมะเร็ง 10 ชนิด ตามที่กำหนดใน ข้อ 1. ที่ต้องให้เคมีบำบัดหรือรังสีรักษา  และหรือยารักษาโรคมะเร็งให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อรายต่อปี

หลักเกณฑ์และเงื่อนไข

1. สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลต้องให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดการรักษา โดยไม่จำกัดจำนวนเงินค่าใช้จ่ายและจำนวนครั้งในการเข้ารับการรักษาพยาบาล  โดยสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ  จะต้องไม่เรียกเก็บเงินค่าบริการทางการแพทย์จากผู้ประกันตน  

    ยกเว้น  ค่าใช้จ่ายในด้านบริการอื่นๆ ที่อยู่นอกเหนือสิทธิประกันสังคม

2.  สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ จะต้องส่งข้อมูลการรักษาพยาบาลให้หน่วยงานที่สำนักงานกำหนด

3.  สำนักงานจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  หรือผู้ประกันตน  โดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs)  กรณีผู้ป่วยในที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative Weight : AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 (AdjRW 2) ในอัตราไม่เกิน 15,000 บาท ต่อ 1 น้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (AdjRW) โดยพิจารณาคำนวณตามข้อมูลที่หน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดประมวลผลแล้ว  ทั้งนี้ภายในวงเงินไม่เกิน 4,460 ล้านบาทต่อปี

4.  กรณีผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์  ณ สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล  แล้วสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ไม่สามารถให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนได้

     4.1  สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ได้ส่งผู้ประกัสนตนไปรับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra  Contractor)  หรือ

     4.2  ผู้ประกันตนไม่ประสงค์ไปรับบริการทางการแพทย์ตามข้อ 4.1 ตามที่สถานพยาบาลตามบัตรรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล จัดให้โดยมีการแจ้ง Call Center ของสำนักงานประกันสังคมเพื่อจัดหาสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor)  ให้ผู้ประกันตนแล้ว Call Center จะต้องแจ้งให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลด้วย หรือ

     4.3  หากผู้ประกันตนไม่ประสงค์ไปรับบริการทางการแพทย์ตามข้อ 4.1 ตามที่สถานพยาบาลตามบัตรรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลจัดให้  แต่ไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor)  ที่ได้ทำบันทึกข้อตกลงร่วมกับสำนักงานประกันสังคมในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน สถานพยาบาลดังกล่าว  จะต้องแจ้งให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลรับทราบด้วย

         กรณีการส่งต่อสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor)  ตาม ข้อ 4.1, 4.2 และ 4.3 ให้สถานพยาบาลที่ให้การรักษาจะต้องส่งข้อมูลการรักษาพยาบาลไปยังหน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด  ในกรณีที่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาไม่ส่งข้อมูลการรักษาพยาบาลไปยังหน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรับรอง     สิทธิการรักษาพยาบาล เป็นผู้ส่งข้อมูลให้หน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดแทนและหากกรณีมีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 (Adjusted Relative Weight : AdjRW2)  สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ หรือ ผู้ประกันตน ตามอัตราที่กำหนดไว้ในข้อ 3 โดยสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดให้แก่สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าหรือจ่ายส่วนเกินอัตราที่กำหนดไว้ใน ข้อ 3 ให้แก่ผู้ประกันตน หากค่าน้ำหนักสัมพันธ์ปรับตามวันนอนน้อยกว่า 2  (Adjusted Relative Weight : AdjRW<2)  สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด

5. กรณีผู้ประกันตนไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ แล้ว ต่อมาผู้ประกันตนไปรับบริการทางการแพทย์ยังสถานพยาบาลอื่น ให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ดังนี้

    5.1 ถ้าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 (Adjusted Relative Weight : AdjRW2)  สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 1 ค่าน้ำหนักสัมพันธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative Weight : AdjRW) ไม่เกิน 15,000 บาท และเมื่อสำนักงานประกันสังคมพิจารณาแล้ว

        5.1.1  สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้การรักษาพยาบาลหรือปฏิบัติตามระเบียบหรือหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดถูกต้องเหมาะสมแล้ว ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนเกินเอง

        5.1.2. สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ  ให้การรักษาพยาบาลไม่ถูกต้องหรือไม่เหมาะสมหรือไม่ปฏิบัติตามระเบียบหรือหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายให้ผู้ประกันตนทั้งหมด

5.2 ถ้าน้ำหนักสัมพันธ์ปรับตามวันนอนน้อยกว่า 2 (Adjusted Relative Weight : AdjRW<2) และเมื่อสำนักงานประกันสังคมพิจารณาแล้ว

        5.2.1 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้การรักษาพยาบาลหรือปฏิบัติตามระเบียบหรือหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดถูกต้องเหมาะสมแล้ว  ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด

        5.2.2 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ  ให้การรักษาพยาบาลไม่ถูกต้องหรือไม่เหมาะสมหรือไม่ปฏิบัติตามระเบียบหรือหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด  สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายให้ผู้ประกันตนทั้งหมด

6. กรณีผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลอื่นโดยไม่เข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ดังนี้

       6.1 ถ้าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 (Adjusted Relative Weight : AdjRW2) สำนักงานจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 1 ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative Weight : AdjRW) ไม่เกิน 15,000 บาท

       6.2 ถ้าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนน้อยกว่า 2  (Adjusted Relative Weight : AdjRW<2) ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด

7. นอกจากการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราที่กำหนดในข้อ 3 แล้ว สำนักงานจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เป็นค่าแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง  เฉพาะกรณีผู้ป่วยในที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative Weight : AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 (AdjRW<2) ให้แก่ผู้ประกันตนตามที่กำหนดไว้  แห่งประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม

8. หากสำนักงานประกันสังคมหรือผู้ที่สำนักงานประกันสังคมมอบหมายได้ตรวจสอบข้อมูลการรักษาพยาบาลของสถานพยาบาลแล้ว  พบว่าข้อมูลการรักษาพยาบาลที่ส่งให้หน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่ถูกต้อง ทำให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เกินกว่าข้อเท็จจริงที่ปรากฎ สำนักงานประกันสังคมจะเรียกเงินค่าบริการทางการแพทย์ที่ได้จ่ายไปคืน หรือหักจากค่าบริการทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายให้สถานพยาบาลในครั้งต่อไปคืน                                                                                                                                         ยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครเขตพื้นที่ 1-12 แห่ง/จังหวัด/สาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)                                                                                                                                                                                                                                                                                          

 

 

ข้อมูล ณ วันที่ 20 ตุลาคม 2558

print page พิมพ์หน้านี้ Send to Friend ส่งให้เพื่อน